VMQCA - Inscription à votre première course régionale de la saison

Formulaire d'inscription pour votre
première course régionale de la saison 2011

ATTENTION: Si vous avez déjà fait une course régionale en 2011 et avez votre numéro de plaque,
cliquez ici pour le formulaire d'inscription approprié.

Instructions: Veuillez saisir les informations, imprimer le formulaire et apportez-le pour votre inscription.

ATTENTION: Les champs en rouge sont OBLIGATOIRES.

Date de la course (jj/mm): //2011
Prénom:	Nom:
Club:	Code postal:
Date naissance (jj/mm/aaaa)://	# Plaque: _________

CATÉGORIE
FEMME HOMME

Peewee F (XWU13) Peewee H (XMU13) Maître 30-39 Sport H (XMMA.S)

Minime F (XWU15) Minime H (XMU15) Maître 30-39 Expert H (XMMA.E)

Cadet F (XWU17) Cadet H (XMU17) Maître 40-49 Sport H (XMMB.S)

Femme Sport 17+
(XWJ.S - XWU23.S - XWMA.S - XWMB.S) Junior Sport H (XMJ.S) Maître 40-49 Expert H (XMMB.E)

Femme Expert 17+
(XWJ.E - XWU23.E - XWMA.E - XWMB.E) Junior Expert H (XMJ.E) Maître 50+ H (XMMC)

Senior Élite F (XWE) Senior Sport H (XMU23.S)

Senior Expert H (XMU23.E) Tandem

Récréatif Senior Élite H (XME) Récréatif

Signature du coureur Date

Signature du tuteur (si moins de 18 ans) Initiale préposé

FEMME	HOMME
Peewee F (XWU13)	Peewee H (XMU13)	Maître 30-39 Sport H (XMMA.S)
Minime F (XWU15)	Minime H (XMU15)	Maître 30-39 Expert H (XMMA.E)
Cadet F (XWU17)	Cadet H (XMU17)	Maître 40-49 Sport H (XMMB.S)
Femme Sport 17+ (XWJ.S - XWU23.S - XWMA.S - XWMB.S)	Junior Sport H (XMJ.S)	Maître 40-49 Expert H (XMMB.E)
Femme Expert 17+ (XWJ.E - XWU23.E - XWMA.E - XWMB.E)	Junior Expert H (XMJ.E)	Maître 50+ H (XMMC)
Senior Élite F (XWE)	Senior Sport H (XMU23.S)
	Senior Expert H (XMU23.E)	Tandem
Récréatif	Senior Élite H (XME)	Récréatif

Signature du coureur		Date
Signature du tuteur (si moins de 18 ans)		Initiale préposé